COGNOME E NOME					             Marca da bollo di € 2,00
     
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C.A.P.

Codice Fiscale: 
Luogo e data di nascita:

Spett.le
A.S.L. TARANTO
Viale Virgilio n. 31
74123 Taranto (TA)

C.F. 02026690731

Nota n.   del 

Ricevo dalla A.S.L. di Taranto la somma di € -------- (totale lordo) quale rimborso spese documentate per prestazione occasionale per il sotto specificato lavoro eseguito nell’anno 2019:

Tipologia della prestazione	Importo	
RIMBORSO SPESE DOCUMENTATE		€	-	

Modalità di Pagamento:
   Bonifico Bancario IBAN 
   Rimessa diretta

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	Firma

Si allega il modulo “Rimborso spese”